Как лечить дисфункциональные маточные кровотечения?

Как лечить дисфункциональные маточные кровотечения? Давайте в статье подробно разберем этот часто задаваемый вопрос.

Обильные менструации встречается примерно у 20% практически здоровых женщин (снижая при этом качество жизни), а примерно 5% женщин репродуктивного возраста обращаются к своим семейным врачам по поводу нарушения менструальной функции. Почти 20% женщин к возрасту 60 лет переносят гистерэктомию, при этом в каждом втором случае удаляется здоровая матка. Однако понятие степени кровопотери затрудняется из-за субъективности ее оценки самими женщинами. Так в 40% случаев диагностированной меноррагии кровопотеря оценивается женщинами как «незначительная», недооценивается объем кровопотери во время менструации.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение — патологическое маточное кровотечение без признаков органического поражения половых органов, которое могло бы его вызвать:

Меноррагия

Меноррагия — маточное кровотечение объемом более 80 мл, возникающее с регулярным интервалом;

Метроррагия

Метроррагия — нерегулярное маточное кровотечение, возникающее через небольшие, изменчивые промежутки времени;

Менометроррагия

Менометроррагия — затянувшееся маточное кровотечение, возникающее нерегулярно;

Полименоррея

Полименоррея— маточное кровотечение, регулярно возникающее через промежуток времени, меньший чем 21 день;

Межменструальное кровотечение

Межменструальное кровотечение — кровотечение в период между менструациями, с разным объемом кровопотери;

Постменопаузальное кровотечение

Постменопаузальное кровотечение — кровотечение, возникающее более чем через год после последней менструации у женщин с недостаточностью функции яичников;

Посткоитальное кровотечение

Посткоитальное кровотечение — кровотечение, возникающее после полового акта;

Предменструальное кровотечение мажущего характера

Предменструальное кровотечение мажущего характера — скудное кровотечение, возникающее за несколько дней или за неделю до менструации.

Кровопотеря более 80 мл сочетается со сниженными уровнями гемоглобина.

Диагностическая оценка женщин с патологическим маточным кровотечением

Анамнез:

• начало кровотечения;
• частота кровотечений;
• длительность;
• тяжесть кровотечения (оценивается по количеству использованных прокладок);
• циклический или ациклический характер;
• изменение характера кровотечения;
• наличие болевого синдрома;
• возраст;
• количество родов;
• состояние здоровья полового партнера;
• сексуальный анамнез;
• используемые в течение жизни методы контрацепции;
• принимаемые лекарственные препараты;
• дата начала и завершения последней беременности;
• наличие любых симптомов беременности и доза принимаемых лекарственных средств.

Обследование

• Клинические признаки анемии;
• Гипотиреоз;
• Вагинальное исследование органов малого таза;
• Размеры матки;
• Форма матки;
• Наличие образований в области придатков;
• Осмотр шейки матки;
• Результаты последнего цитологического исследования цервикального мазка.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) возникают при отсутствии признаков органического поражения половых органов. В 20% случаев ДМК возникает сразу после менархе, в 50% — у женщин в возрасте 40—50 лет. Обычно ДМК сочетаются с хронической ановуляцией, но могут возникать и на фоне овуляторных менструальных циклов. Диагноз ДМК ставится после исключения органических причин кровотечения или нарушения свертывания крови.

Обследование при ДМК

Учитывая, что симптомы и признаки анемии могут не отражать снижение уровня гемоглобина до тех пор, пока не разовьется анемия средней или тяжелой степени, уровень гемоглобина определяется у всех женщин с меноррагией (патологическим считается снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л). Железодефицитная анемия характеризуется снижением уровня гемоглобина и дефицитом железа. На начальном этапе диагностики проведение биопсии эндометрия не требуется. У женщин моложе 40 лет рак эндометрия встречается редко (заболеваемость составляет 0,85%) В возрасте 30-34 лет заболеваемость раком эндометрия составляет 0,66 на 100 000 женщин; для выявления случая рака эндометрия в возрасте менее 35 лет следует провести диагностических выскабливаний полости матки.

До 1% лиц в общей популяции и 20% подростков, госпитализируемых по поводу меноррагии, имеют болезнь Виллебранда или иное гематологическое нарушение.
До 95% женщин с болезнью Виллебранда не осведомлены о своей болезни.
Болезнь Виллебранда — это аутосомно-доминантная форма гемофилии; заболеваемость составляет 1%. Тяжелые формы болезни отмечаются лишь в 10% случаев.
Даже при легких формах болезни Виллебранда женщины подвержены высокому риску нарушения свертывания крови и развития массивных кровотечений.
При своевременном выявлении заболевания возможно проведение терапии синтетическими аналогами вазопрессина.

Скрининг на болезнь Виллебранда проводится среди лиц, у которых:

• легко образуются кровоподтеки;
• менструальные кровотечения длительные или обильные;
• отмечается длительное кровотечение после операции, травмы, стоматологической процедуры или родов;
• частые носовые кровотечения;

Соматическая патология, подлежащая исключению как причина обильных менструаций :

Гипотиреоз

При гипотиреозе могут возникать патологические маточные кровотечения. После нормализации уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и достижения эутиреоидного состояния патологические маточные кровотечения прекращаются.

Болезни печени

При циррозе печени нарушается ее способность к метаболизму и конъюгации эстрогенов. Это приводит к повышению уровня свободного эстрогена, гиперстимуляции эндометрия и возникновению маточных кровотечений.

Ятрогенные причины

Сюда относят применение гормональных контрацептивов, препаратов заместительной гормональной терапии, кортикостероидов, антикоагулянтов, транквилизаторов, антидепрессантов, препаратов дигиталиса, дилантина и внутриматочных спиралей.

Как лечить дисфункциональные маточные кровотечения?

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений направлено на остановку кровотечения, профилактику рецидивов, коррекцию сопутствующих состояний, а у женщин, желающих наступления беременности, — на сохранение фертильности и индукцию овуляции. Медикаментозное лечение показано в случае необходимости сохранения фертильности и при отсутствии сопутствующей патологии органов малого таза.

Острое кровотечение

Назначение эстрогенов позволяет остановить острое кровотечение благодаря тому, что эстрогены стимулируют быструю регенерацию эндометрия в местах его отторжения. Эстрогены вызывают пролиферацию основной субстанции эндометрия и стабилизацию лизосомальных мембран.

Терапия острого кровотечения

Конъюгированный эстроген 10 мг/сут. за 4 приема. Прием продолжается 21-25 дней. В течение последних 7 сут. эстрогены принимают вместе с медроксипрогестерона ацетатом (МПА), 10 мг.
Затем прием всех препаратов прекращают, после чего возникает кровотечение отмены.
Или высокие дозы эстроген/прогестероновых препаратов: комбинированные оральные контрацептивы, содержащие в каждой таблетке 35 мкг этинилэстрадиола или менее, дается 4 таблетки в день — 1 таблетка каждые 6 ч. Эффект этой схемы может быть не столь значителен, как эффект чистых эстрогенов, так как прогестагены могут влиять на рост-стимулирующий эффект эстрогенов.

Или Дюфастон (дидрогестерон) по 10 мг 2 раза в день в течение 5—7 дней в комбинации с эстрагенами.
При нормальных результатах УЗИ выскабливание полости матки не показано. Оно производится лишь в том случае, если при эхографии обнаружена внутриматочная патология. У подростков использование прогестагенов или комбинированных оральных контрацептивов не влияет на процессы созревания гипоталамуса. При возникновении тяжелых дисфункциональных кровотечений (на фоне ановуляторных менструальных циклов) терапия назначается на срок от 6 мес. до года, после чего делается перерыв и оценивается, восстановился ли нормальный менструальный цикл.

Медикаментозное лечение меноррагии

Антифибринолитические препараты

1. Транексамовая кислота — антифибринолитик. Это препарат первого ряда.Действие транексамовой кислоты обеспечивается за счет выраженного ингибирования активации плазминогена (превращения плазминогена в плазмин в системе фибринолиза). Препарат выделяется с мочой в неизменном виде. Максимальный уровень препарата в крови достигается через 2—3 ч.
   Побочные эффекты (в основном желудочно-кишечные — тошнота, рвота, диарея, и дозозависимые) возникают почти в каждом 3-м случае.
   По данным исследований ученых стран Скандинавии, основывающихся на более чем 20-летнем опыте, риск тромбоэмболии при приеме антифибринолитических препаратов не повышается.
2. е-Аминокапроновая кислота. Снижает объем менструальной кровопотери почти у 60% женщин. После прекращения приема препарата его эффект не сохраняется.
3. Комбинированные оральные контрацептивы

Эффективны у 70—80% пациенток.
Имеют мало побочных действий.
Следует избегать их назначения курящим женщинам старше 35 лет.
Следует избегать их назначения женщинам с индексом массы тела (ИМТ) >30.
Следует учитывать наличие тромбоэмболии в семейном анамнезе или относительных факторов риска венозной тромбоэмболии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

У женщин с повышенным объемом менструальной кровопотери повышены уровни простагландинов РОЕ2 (вазодилататора) и РОР2а (вазоконстриктора). НПВС блокируют пути биосинтеза как тромбоксана, так и простациклина и эффективно снижают объем менструальной кровопотери у женщин с меноррагиями.

1. Мефенамовая кислота. Препарат противопоказан женщинам с признаками воспаления желудочно-кишечного тракта и/или при наличии язв, а также при возникновении симптомов бронхоспазма, аллергического ринита или крапивницы на прием аспирина или других НПВС.
   Следует избегать назначения препарата при нарушении функции почек.
   Может вызывать диарею (примерно в 5% случаев).
   Вызывает снижение концентрации протромбина.
   Альтернативные НПВС: ибупрофен диклофенак натрия; напроксен натрия; сулиндак по 100-200 мг 2 раза в сутки.
2. Оральные прогестагены. Норэтистерон

Норэтистерон ингибирует секрецию гонадотропинов передней долей гипофиза.

Медроксипрогестерона ацетат

Эффект МПА обеспечивается за счет трансформации пролиферирующего эндометрия в секретирующий.

Побочными эффектами являются слабость, лабильность настроения, увеличение массы тела и негативные изменения липидного профиля.
Прогестагены могут использоваться для удлинения лютеиновой фазы цикла. Для снижения объема менструальной кровопотери лечение должно проводиться с 5-го по 26-й день цикла, особенно при ановуляторных менструальных циклах. Препарат может быть назначен и на более короткое время, но обычно не менее чем на 10-14 дней.
У большинства женщин депо-медроксипрогестерона ацетата вызывает аменорею или изредка гипоменорею. МПА более активен, чем прогестерон, и обладает более длительным действием. Он подавляет секрецию гонадотропинов в гипофизе, что препятствует созреванию фолликулов и вызывает длительную ановуляцию.
МПА оказывает длительный контрацептивный эффект. Беременность наступает в среднем через 10 мес. после последней инъекции препарата (от 4 до 31 мес).
Побочными эффектами являются (менее чем у 1% женщин, участвовавших в клинических испытаниях) нерегулярность менструального цикла, снижение либидо, бели, вагинит, боли в области малого таза, головная боль, нервозность, головокружение, депрессия, бессонница, боль или дискомфорт в животе, тошнота, вздутие живота, изменения кожи и слизистых оболочек, дискомфорт в молочных железах и увеличение массы тела.
В течение первых месяцев приема МПА может вызывать частые, длительные или беспорядочные эпизоды «кровомазания» или кровотечения, вызванные повышенной ломкостью поверхностных венул.
К побочным эффектам относятся также беспорядочные маточные кровотечения и непрогнозируемая длительность периода временного бесплодия после прекращения применения препарата.

Левоноргестрел-содержащая внутриклеточная система (ЛНГ-ВМС) (Мирена)

При отсутствии фоновой патологии, в первую очередь миомы матки, данный вид медикаментозного лечения является самым эффективным при лечении меноррагии. Внутриматочная система Мирена представляет собой Т-образный полиэтиленовый каркас со стержнем, включающим смесь полидиметилсилоксана и левоноргестрела, расположенным в вертикальной части устройства. Длина устройства составляет 32 мм. Стержень содержит 53 мг левоноргестрела и покрыт мембраной из полидиметилсилоксана, которая дозирует выделение левоноргестрела по 20 мкг/сут. в течение 5 лет. Это обеспечивает стабильную концентрацию левоноргестрела в плазме крови, которая у женщин фертильного возраста через неделю после введения ВМС стабилизируется на уровне 0,4-0,6 нмоль/л. Система эффективна в течение 5 лет.

У женщин развивается аменорея, но овуляция сохраняется. Из-за постоянного контакта с левоноргестрел-рилизинг системой эндометрий становится нечувствительным к стимуляции эстрадиолом. Это возможно связано с уменьшением числа эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии. Характер кровотечения может варьировать от скудного менструального кровотечения у одних женщин, до олиго-/аменореи у других. В течение первых месяцев применения системы до 20% пациенток могут иметь продолжительные кровотечения, но к концу 3-го месяца от начала использования эта цифра снижается до 3%. Характер кровотечения отражает не яичниковый цикл, а непосредственное действие левоноргестрела на эндометрий. У женщин с различным характером кровотечения нет четкого отличия между особенностями развития фолликула, процесса овуляции и уровнями эстрадиола и прогестерона. При применении Мирены сохраняется нормальная функция яичников и даже на фоне аменореи поддерживается нормальный уровень эстрадиола. К концу 3-го месяца использования системы объем менструальной кровопотери снижается примерно на 60%, а после 12 мес. — на 97%

При использовании ЛНГ-ВМС в качестве терапии крвовотечний одновременно снижается и выраженность дисменореи. Благодаря низкому уровню препарата в плазме крови, системное действие прогестерона минимально. У женщин фертильного возраста Мирена должна устанавливаться в течение 7 дней после начала менструации, что позволяет реализоваться контрацептивному эффекту системы.

Результаты применения ЛНГ-ВМС

Результаты применения системы Мирена лучше результатов применения любых имеющихся в распоряжении фармакологических методов терапии. Прием оральных контрацептивов, ингибиторов простагландина и антифибринолитических средств снижает объем менструальной кровопотери менее чем на 50%. Даназол и агонисты гонадолиберина вызывают олигоменорею или аменорею, но при приеме этих препаратов, в отличие от Мирены, возникает отчетливая гипоэстрогения с системными побочными эффектами, поэтому они не могут применяться более 6 мес.

ЛНГ-ВМС является простым, эффективным и недорогостоящим методом лечения дисфункциональных маточных кровотечений и составляет альтернативу гистерэктомии и аблации эндометрия. Кроме того, очень важно, что этот метод сохраняет фертильность и является эффективным методом лечения дисменореи.

Преимущества ЛНГ-ВМС

В результате действия активного вещества Мирены эндометрий утрачивает активность и становится нечувствительным к пролиферативному действию эстрогенов, что способствует уменьшению длительности менструального кровотечения и снижению объема менструальной кровопотери. После 5 лет использования системы средняя концентрация гемоглобина повышается на 10-15 г/л. В сравнении с трансцервикальной резекцией эндометрия применение ЛНГ-ВМС способствует более значительному снижению кровопотери.
Снижение частоты возникновения и скорости роста миоматозных узлов (после 6-18 мес. применения). Это, возможно, связано с действием левоноргестрела на инсулиноподобные факторы роста эндометрия и на связывающие их протеины.
Является очень эффективным методом контрацепции.
Иногда могут возникать продолжительные, но скудные кровотечения и «кровомазания». Первые месяцы применения системы характеризуются увеличением общего числа дней кровотечения, но уже через 3 мес. период кровотечения или «кровомазания» составляет обычно не более 7 дней в течение каждого месяца. Начиная с 5-го месяца происходит значительное уменьшение длительности кровотечения, а после года использования Мирены у значительного числа женщин развивается аменорея (причем не за счет влияния на уровень эстрадиола сыворотки, а за счет локального действия на эндометрий). При этом уровень эстрадиола у женщин с аменореей аналогичен таковому у здоровых фертильных женщин. При длительном применении системы более 2/3 циклов являются овуляторными. Женщинам следует объяснить, что прекращение менструальных кровотечений или уменьшение их объема при использовании Мирены является преимуществом метода и, в первую очередь, отражает непосредственное действие левоноргестрела на эндометрий. Это не является признаком дисфункции яичников и не требует лечения.

Даназол

Характеризуется андрогенными побочными эффектами — повышением массы тела (при ежедневном приеме 400 мг препарата отмечается статистически значимое повышение массы тела на 4,5 кг, по сравнению с весом тела до лечения), мышечные судороги и акне. Доза 100 мг неэффективна. Частота побочных эффектов велика, в связи с чем прием препарата часто приходится прерывать.

Агонисты ГнРГ (гонадолиберина)

Агонисты гонадолиберина вызывают аменорею. Для снижения выраженности проявлений гипоэстрогении, главным образом остеопороза, прием препарата следует сочетать с «поддерживающей терапией» и рекомендуется ограничивать шестью месяцами.
Препараты дорогостоящие, поэтому в большинстве случаев их применение для лечения меноррагии является нецелесообразным.
Антифибринолитический препарат этамзилат является неэффективным для лечения меноррагии.

Остались вопросы?

Если у вас остались вопросы как лечить дисфункциональные маточные кровотечения, оставьте комментарий или запишитесь на консультацию. Будем рады вам помочь!