Насколько необходима подготовка перед планируемой беременностью?
Алгоритм обследования и реабилитации пациенток с невынашиванием беременности и ассоциированной инфекцией на этапе планирования беременности. Подготовка перед планируемой беременностью — тема сегодняшней статьи.
Для женщин с невынашиванием беременности и вируснобактериальной инфекцией необходим комплекс предгравидарной подготовки семейных пар с последующим динамическим наблюдением во время беременности по определенной программе . После проведенного комплексного курса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий на этапе предгравидарной подготовки последующая беременность наступает в большем проценте случаев, а комплексная терапия способствует снижению количества осложнений и уменьшению частоты потерь плода в различные сроки гестации.
В последние годы все возрастающую роль в перинатальной инфекционной патологии играет группа инфекций, передаваемых половым путем и нарушающих микробную экологию родовых путей женщины. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий вызывают разнообразные акушерские и перинатальные осложнения: частые самопроизвольные аборты, в том числе и неразвивающиеся беременности, преждевременные роды, хориоамниониты, несвоевременное излитие околоплодных вод, плацентарную недостаточность , синдром задержки плода и рождение ребенка с низкой массой тела, внутриутробное инфицирование плода. Заболевания, вызываемые хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, цитомегаловирусом , вирусом герпеса являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.
У многих женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной инфекции. Для беременных характерна высокая частота микробных и вирусных ассоциаций. Чаще всего встречаются условно-патогенные микроорганизмы в сочетании с вирусами или внутриклеточными микроорганизмами. В качестве инфекционных агентов могут выступать как представители патологического микроценоза влагалища, так и специфические бактерии и вирусы. При этом заболевания, вызываемые хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусами, более чем в 2/3 случаев регистрируются на фоне патологических изменений микроценоза влагалища.
Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний и их лечения при беременности, включая антенатальную охрану плода, остается чрезвычайно важной для практического здравоохранения, несмотря на достижения в области фармакологии, микробиологии, иммунологии и акушерства в целом. Актуальность проблемы связана с особенностями течения воспалительных заболеваний при беременности: преимущественно малосимптомным течением инфекционного процесса, отсутствием параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и инфицированием плода, частым сочетанием нескольких очагов хронической инфекции, смешанным характером инфекции. Определение доминирующего патогена и этиологически значимого микроорганизма является, как правило, затрудненным.
Воспалительный процесс из влагалища и шейки матки распространяется восходящим путем, при этом вовлекаются околоплодные воды, плодные оболочки, плацента, происходит заражение плода. Морфологические и функциональные изменения в плаценте приводят к формированию плацентарной недостаточности. Плацента из барьера для проникновения инфекции становится ее источником. Плацентарная недостаточность у беременных с нарушением микроценоза и патологией шейки матки наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у здоровых беременных.
При выявлении нарушений микроценоза родовых путей и патологии шейки матки диагностика должна учитывать не только особенности самого возбудителя (возбудителей), но и характер, а также степень распространения инфекционного процесса, выявление экстрагени-тальной патологии, состояние иммунного гомеостаза, наличие аутоиммунной патологии и особенности гормонального профиля.
Необходимо проводить следующие мероприятия в прегравидарной подготовке
На I этапе проводится выявление пациенток с общей и урогенитальной инфекцией, составляющих группу риска по развитию акушерских осложнений. К факторам риска относились хронический тонзиллит различной степени компенсации, инфекционные заболевания придаточных пазух черепа, дыхательной, мочевыделительной систем, дисбактериоз кишечника, хронические неспецифические заболевания легких и желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии, в частности, заболевания щитовидной железы и наличие йодной недостаточности.
II. Женщин группы риска до наступления беременности обследуют на наличие нарушения микроценоза влагалища (рН-метрия влагалищного содержимого и степень чистоты, посев выделений на патогенную и условнопатогенную флору, на чувствительность к антибиотикам) и обследования включая вирусные инфекции.
Обследование включает диагностику бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, папилломавирусной инфекции методом прямой иммунофлуоресценции, полимеразной цепной реакции (ПЦР).
III. У женщин с наличием двух и более самопроизвольных абортов, нарушением менструальной функции, хроническим воспалением гениталий и наличием ВМК в матке более 3 лет, проводят исследование эндометрия, включающее гистороскопию, гистологическое исследование для исключения или подтверждения диагноза хронического эндометрита, а при его наличии обязательна идентификация возбудителя неспецифического воспаления (культуральным методом) и/или специфических урогенитальных инфекций (хламидий), в том числе и вирусных (ЦМВ, ВПГ), методом ПЦР. При наличии хронического эндометрита определяется состояние рецепторного аппарата эндометрия иммуно-гистохимическим методом, т.к. при наличии хронической ассоциированной инфекции и травмы эндометрия в связи с частыми выскабливаниями возможно повреждение рецепторов к стероидным гормонам различной степени тяжести.
IV. Причиной самопроизвольного прерывания беременности у женщин может быть также нарушение гормональной функции яичников, надпочечников и ЩЖ. Проводят исследование функции яичников: базальная температура, фолликулометрия и измерение толщины и изменений структуры эндометрия методом УЗИ и допплерометрией. В соответствующие дни, которые расчитываются индивидуально по графику базальной температуры, проводят исследование гормонального профиля яичников (эстрогены, прогестерон, тестостерон), надпочечников (ДГЭА, 17ОН-прогестерон, кортизол), ЩЖ (ТТГ, Т4 св.), определяют уровень йода в моче. Консультации смежных специалистов (терапевта, отоларинголога, эндокринолога и др.) назначаются по показаниям.
V. После обследования проводилось комплексное лечение, которое включало антибактериальную и противовирусную терапию, коррекцию общего иммунного статуса, восстановление гормонального гомеостаза и функции эндометрия, лечение аутоиммунных состояний при их наличии, лечение сопутствующей патологии.
В последующем лечению подвергается хламидийная и микоуреаплазменная инфекции. При этом назначают препараты — антибиотики из группы макролидов (ровамицин, вильпрофен) в течение 10-14 дней также с 1-го дня менструации. Профилактика дисбиоза обязательна и включает антигрибковые антибиотики (пимофуцин,флуконазол, низорал и др.), эубиотики. Для восстановления физиологической флоры во влагалище после системной и локальной антимикробной терапии различной этиологии использовали последующую терапию комбинацией лактобактерий и низкой дозы эстрадиола. Контроль излеченности проводили методом ПЦР через 4 недели после окончания лечения.
Лечение соматической инфекционной патологии — хронического тонзиллита, гайморита, пиелонефрита и другой соматической патологии (дисбактериоз кишечника, воспалительные заболевания органов пищеварения, органов дыхания, коррекция выявленной йодной недостаточности и др.).
Терапия ассоциированной вирусно-бактериальной инфекции должна проводиться в определенной последовательности: вначале проводят санацию кандидозной и трихомонадной инфекции, если они входили в состав ассоциата. Флуомизин, Гексикон с антисептическим действием против грам (+) и грам (-) бактерий, грибов и трихомонад, к которым не развивается резистентность микроорганизмов. Назначают препарат по 1 таблетке 1 раз в день во влагалище, курс лечения — 6-12 дней. Контроль излеченности проводили методом ПЦР или культуральным методом через 4 недели после окончания лечения.
Противовирусная терапия ВПГ и ЦМВ завершает санацию. Коррекция иммунного и интерферонового статуса, назначение противовирусных препаратов (зовиракс, ацикловир — по 800 мг в сутки — 7-10 дней). Применяют свечи «Виферон» или «Генферон», содержащие интерферон по 500 000 МЕ — 2 свечи в сутки, курс лечения 5-7 дней.
Иммунокоррекция проводится препаратами, содержащими неспецифические и специфические иммуноглобулиныю. Селективные противовирусные препараты — антигерпетический и антицитомегаловирусный назначают женщинам с нечастыми обострениями инфекции и носителям ВПГ или ЦМВ для профилактики обострения при наступлении планируемой беременности.
После антибактериальной терапии и иммунокоррекции проводится лечение гормональных нарушений и рецепторной недостаточности. При I и II степени ре-цепторной недостаточности к проводимой терапии назначается селективный гормональный препарат с минимальным подбором эстрогенов и прогестерона. При этом возможно использование эстроген-гестагенного препарата (фемостон), содержащий 17-эстрадиол (2 мг) и дидрогестерон (10 мг) с 1 по 28 день менструального цикла в течение 3-6 мес под контролем методов функциональной диагностики. Данные препараты не подавляют овуляцию, воссоздают физиологический менструальный цикл, быстро всасываются благодаря микронизированной форме и длительно, в течение суток, удерживают необходимую концентрацию в крови. При восстановлении толщины эндометрия и при наличии недостаточной секреторной трансформации по данным эхографии дополнительно применяли дидрогестерон (10 мг) 1 раз в день с 16 по 25 день менструального цикла, также в течение 2-3 менструальных циклов.
Для устранения метаболических нарушений вследствие вторичных воспалительных повреждений назначались: метаболическая терапия (актовегин 280 мг ),эссенциале(5мл внутривенно), антигемотоксические препараты.
Для устранения нарушений кровообращения в эндометрии назначают электрофорез 3% р-ром меди с 5-го по 16-й день менструального цикла, с 3% раствором цинка — с 17-го по 26-й день менструального цикла ежедневно на низ живота.
No Comments