Синдром поликистозных яичников (СПКЯ — это гетерогенное заболевание, характеризующееся различными клиническими и эндокринными проявлениями. Диагноз заболевания выставляется в том случае, если в дополнение к характерной ультразвуковой картине выявляется нерегулярность менструального цикла, признаки гиперандрогенни, ожирение или эндокринные (повышение Л Г и тестостерона) проявления.
Синдром поликистозных яичников
Симптомы:
• Ожирение выяляется почти в 40% случаев.
• Акне, гирсутизм и аллопеция — 70%.
• Нерегулярные менструации, или олигоменорея (длительность менструального цикла составляет более 35 дней, но менее 6 мес.) аменорея (отсутствие месячных в течение более полугода) — до 70% случаев.
• Снижение фертильности вследствие подавления продукции белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста I (ИФР 1). Концентрация последнего повышается, что приводит к дальнейшему усилению продукции андрогенов яичниками. ИФР потенцирует действие фолликулостимулируюшего гормона в отношении клеток гранулезы. Считается, что ИФР может инициировать или поддерживать дисфункцию яичников при СПКЯ.
• Проявления эндокринных и метаболических расстройств при СПКЯ.
• Гиперинсулинемия. У женщин с ожирением (индекс массы тела. ИМТ >30), имеющих СПКЯ, вследствие гиперсекреции инсулина стимулируется выработка андрогенов яичниками, что в свою очередь вызывает гирсутизм, нарушения менструального цикла и бесплодие .
• Для выявления гиперинсулинемии в сыворотке крови натощак определяется уровень инсулина. У женщин с СПКЯ повышение уровня инсулина определяется чаше, чем у женщин аналогичного веса, не страдающих СПКЯ.
• Избыток инсулина усиливает выброс Л Г в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
• Может наблюдаться подъем уровня Л Г (Л Г> 10 МЕ/л ) в середине фолликулиновой фазы. Определяется повышение уровня тестостерона более 3,0 нмоль/л. При повышении уровня тестостерона >4,8 нмоль/л следует исключить андрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников, синдром Кушинга и врожденную гиперплазию надпочечников. Для этого в 23.00 дают 1 мг дексаметазона, а в 9.00 следующего утра измеряют уровень кортизола в плазме крови. В норме уровень кортизола составляет 180—800 нмоль/л. Уменьшение уровня кортизола плазмы ниже 150 нмоль/л после нагрузочной пробы позволяет исключить диагноз синдрома Кушинга.
• Уровень эстрогенов при СПКЯ обычно нормальный.
• Повышенный уровень пролактина.
• ИМТ >30 ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемии, нарушений менструального цикла и бесплодия. Снижение массы тела может способствовать купированию данных симптомов.
• Следует оценить толерантность к глюкозе (частота возникновения сахарного диабета у женщин с ожирением и СПКЯ составляет 11%).
• Алиментарные расстройства могут быть связаны с действием лептина, который нарушает ритмичность выделения гонадо-либерина в гипоталамусе.
Ультразвуковые признаки СПКЯ.
• Определяются увеличенные яичники (объемом более 9 мл), содержащие 10 или более кист диаметром 2-8 мм. расположенных обычно в одной плоскости по периферии, центральная строма утолщена, эхопозитнвна.
• Учитывая то, что при трансабдоминальном УЗИ может быть пропущено до 30% случаев СПКЯ, показано проведение трансвагинального УЗИ.
• Поликистозные яичники могут быть вариантом наследуемого фенотипа и обнаруживаются примерно у 20% здоровых женщин. При гирсутизме поликистозные яичники определяются более чем в 90% случаев, а при ановуляторной форме бесплодия — в 75%.
• Толщина эндометрия более 5 мм указывает на адекватную эстрогенную насыщенность организма. При толщине эндометрия, превышающей 15 мм, следует спровоцировать возникновение кровотечения отмены, после которого толщина эндометрия должна уменьшаться. Если этого не произошло, следует провести биопсию эндометрия для исключения его гиперплазии.
Факторы, определяющие выбор тактики при лечении СПКЯ.
В первую очередь следует нормализовать ИМТ. Повышение ИМТ коррелирует с возрастанием частоты гирсутизма, нарушением менструального цикла и бесплодием. Частота возникновения сахарного диабета у тучных женшин с СПКЯ составляет 11%. Снижение массы тела способствует купированию симптомов СПКЯ и улучшает эндокринный профиль пациентки, что достигается в основном за счет коррекции гиперинсулинемии и гиперандрогении. Поэтому перед применением стимуляторов овуляции следует добиться снижения веса тела. Для женщин с СПКЯ не характерен дефицит эстрогенов. Потому при аменорее риск остеопороза не повышен, чего нельзя сказать о риске гиперплазии и карциномы эндометрия. Лечение зависит от характера жалоб пациентки. Для контроля цикла и получения регулярных кровотечений отмены могут использоваться оральные контрацептивы, противопоказанием к приему которых является повышенный ИМТ из-за возрастания при ожирении риска венозной тромбоэмболии. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень тестостерона в сыворотке крови и уменьшают проявления гирсутизма и акне. Наиболее подходящими KOK являются те, которые содержит этинилэстрадиол и ципротерона ацетат.
ГИРСУТИЗМ
Лечение — общие мероприятия:
• Снижение веса может способствовать восстановлению нормального менструального цикла.
• Для отбеливания волос на теле и на лице применяется перекись водорода.
• Для временного удаления волос с тела используют выщипывание, бритье, удаление волос при помощи воска и депиляторов-кремов. Выщипывание стимулирует рост волос и может вызывать воспаление волосяных фолликулов. Единственным физическим методом, позволяющим безвозвратно удалять волосы, является электролиз. Процедура занимает много времени, она достаточно болезненная и дорогостоящая, кроме того, бывают случаи роста волос из разрушенных волосяных луковиц.
• Фармакологические препараты замедляют рост новых волос, но не устраняют те, которые уже выросли.
• Степень выраженности гирсутизма может быть оценена количественно, но обычно, для оценки эффективности терапии, бывает достаточно полуколичественной субъективной оценки, которую дает сама пациентка и которая характеризует скорость роста волос и необходимость прибегать к косметическим процедурам.
Фармакотерапия гирсутизма. Подавление секреции андрогенов.
Комбинированные оральные контрацептивы:
• Для большинства женщин КОК являются препаратами выбора, так как доказана их эффективность в лечении гирсутизма.
• КОК подавпяют секрецию Л Г и, следовательно, Л Г-опосредованную выработку андрогенов в яичниках.
• Эстрогенный компонент снижает клиренс ГСПГ, повышая, таким образом, его концентрацию и уменьшая количество свободного тестостерона.
• Прогестероновый компонент контрацептива обеспечивает регуляцию цикла и предотвращает развитие гиперплазии эндометрия.
Побочными эффектами КОК являются увеличение массы тела, тошнота, эмоциональная лабильность и болезненность молочных желез. Противопоказанием к их приему является перенесенный ранее венозный тромбоз и ожирение (ИМТ >30), которое также увеличивает риск тромбоза. К относительным противопоказаниям относятся артериальная гипертензия и наследственность, отягощенная раком молочной железы и тромбоэмболией.
Ципротерона ацетат:
• Ципротерона ацетат связывается с рецепторами дегидротестостерона и является его конкурентным ингибитором.
• Препарат является мощным прогестагеном, обладающим слабым кортикостероидо-подобным действием.
• Подавляет выработку гонадотропина и снижает секрецию андрогенов в яичниках.
• Благодаря высокой липофильности препарата его прогестагенная активность сохраняется длительное время. С учетом этого, его назначают на 5-15-й день менструального цикла в дозе 25—100 мг в комбинации с этинилэстраднолом по 20—3S мкг с 5-го по 25-й день, т.е. по так называемой обратно последовательной схеме.
• Также могут использоваться КОК, содержащие ципротерон ацетат. У женщин с легкими симптомами гирсутизма применяется Дианетт/Диане. Препарат содержит 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата.
Побочные эффекты. Ципротерона ацетат переносится, как правило, хорошо. К его побочным эффектам относятся увеличение массы тела, отеки, головная боль, утомляемость, лабильность настроения, снижение либидо и болезненность молочных желез. В отдельных случаях, при приеме препарата в больших дозах (>200 мг/сут.), развивалась гепатоцеллюлярная карцинома. Из-за высокой липофильности препарата в течение 3 мес. после окончания его приема пациенткам не рекомендуется беременность.
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (гонадолиберина) -аГнРГ.
• Применение аналогов гонадолиберина в качестве препаратов первого ряда при лечении гирсугизма обходится слишком дорого.
• Препараты этой группы вызывают более сильное угнетение стероидогенеза в яичниках, чем КОК, и поэтому считаются более эффективными, хотя эстрогены, входящие в состав КОК, увеличивают уровень ГСП Г и снижают содержание свободного тестостерона.
• Комбинация аналогов гонадолиберина с ниэкодозированными КОК или препаратами эстрогензаместительной терапии является более эффективной, чем любой из перечисленных препаратов в отдельности, хотя окончательного заключения по результатам применения этой комбинации пока нет. Аналоги гонадолиберина не могут использоваться длительное время, так как повышают риск развития остеопороза.
Периферические блокаторы андрогенов, антагонисты рецепторов, андрогенов.
В клинической практике используется два класса данных препаратов. Одни из них конкурируют с тестостероном и дегидротестостероном (ДГТ) за связывание с рецепторами андрогенов. Другие, ингибиторы 5а-редуктазы, ингибируют превращение тестостерона в обладающий более мощным андрогенным действием ДГТ. Препараты обоих этих классов должны использоваться совместно с КОК, так как антиандрогенные препараты могут неблагоприятно влиять на развитие гениталий у плодов мужского пола.
Спиронолактон:
• Спиронолактон является антагонистом альдостсрона и калий-сберегаюшим диуретиком.
• Препарат обладает также мощным периферическим антиандрогенным эффектом.
• Он ингибирует связанные с цитохромом Р450 ферменты, которые участвуют в стероидогенезе в яичниках и надпочечниках. В дополнение к угнетению выработки тестостерона, спиронолактон усиливает его метаболический клиренс.
• Клиническая эффективность спиронолактона зависит от дозы. Терапевтическая доза препарата составляет 50-200 мг/сут., а его лечебное действие начинается уже с дозы 25-50 мг.
Побочные эффекты. Препарат обладает легкой прогестагенной активностью и может вызывать полименорею почти в 80% случаев. Для предотвращения этого препарат можно назначать совместно с КОК. Примерно у 20% женщин, принимающих препарат в дозе 200 мг/сут., возникают желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея и дискомфорт в брюшной полости. В 40% случаев могут возникать неврологические симптомы — головная боль, спутанность сознания, головокружение, а также болезненность молочных желез. Диуретическое действие спиронолактона редко оказывается клинически значимым. Также редко препарат вызывает заметную гиперкалиемию, но, тем не менее, его следует избегать у женщин с почечной недостаточностью и принимающих калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин-преврашаюшего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II. В начале приема препарата и регулярно в течение всего периода его использования следует измерять артериальное давление и уровень калия сыворотки крови, особенно если препарат принимается в больших дозах. Обязательно использование подходящего метода контрацепции.
Флутамид
• Флутамнд является ингибитором рецепторов андрогенов.
• Обычно препарат применяется в дозе 250-75 мг/сут. Учитывая гепатотоксичность препарата, особенно выраженную при приеме 500-750 мг флутамида в сутки, крайне важным является мониторинг печеночных тестов.
• Подавляет активность 5а-редуктазы, что в свою очередь ингибирует процесс преврашення тестостерона в более мощный андроген — ДГТ.
• Препарат ингибирует в первую очередь активность 5а-редуктазы II типа. Но так как развитию гирсутизма способствует комбинированное действие 5а-редуктазы I и II типов, препарат оказывается лишь частично эффективным.
• Прием препарат в дозе 5 мг/сут. способствует заметному снижению выраженности гирсутизма, не вызывая при этом значительных побочных эффектов. Для излечения гирсутизма требуется много времени. Каждый цикл роста волос на лице занимает 2-3 мес, и влияние препарата на рост волос становится очевидным лишь после 4—6 мес. лечения.
Метформин.
• Метформин подавляет образование глюкозы в печени и увеличивает чувствительность периферических тканей к инсулину, что способствует снижению его секреции.
• У женщин с СПКЯ препарат снижает выраженность гиперандрогении и корригирует нарушения выработки гонадотропинов.
• Препарат способен восстанавливать регулярный менструальный цикл, овуляцию и фертильность.
• Прием метформина (1.5-2.5 г/сут., за 2 приема) вызывает повышение ГСП Г.
Состояния, сопутствующие длительно текущему СПКЯ:
• Артериальная гипертензия.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Сахарный диабет.
• Повышается содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижается содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышается содержание триглицеридов.
• Карцинома эндометрия.
Пациентки с СПКЯ подлежат длительному скринингу на сахарный диабет, дислипидемию и артериальную гипертензию.
АМЕНОРЕЯ
Физиологические причины аменореи — беременность, лактация и менопауза. Эстрогенными причинами являются экзогенные
гормоны. Аменорея может быть обусловлена анатомическими факторами (дефект или отсутствие матки или влагалища) или эндокринными (недостаточная стимуляция эндометрия яичниковыми гормонами).
Первичная аменорея. Нормальное половое созревание:
• При ежемесячных циклических болях и выявлении выбухающей, неперфорированной девственной плевы синеватого цвета и иногда пальпируемой матки, ставится диагноз криптоменореи (ложная аменорея). После надсечения плевы выделяется жидкость, по цвету и консистенции напоминающая шоколад, репродуктивная функция при этом не страдает.
• Другой причиной первичной аменореи является атрезия влагалища, для пластики которой требуется более обширное оперативное вмешательство и применение влагалищных расширителей.
Нарушенное половое созревание:
• Дисгенезия гонад: матка может быть атрезирована или иметь очень маленькие размеры. Концентрация гонадотропина при этом обычно высокая. Следует исключить наличие в кариотине Y-хромосомы.
• Синдром Тернера (45X0): фенотипически характерны: низкий рост, наличие кожных складок на шее, вальгусная деформация локтевых суставов и широко расставленные соски. Могут наблюдаться врожденные пороки сердца и гипотиреоз. Признаки эстрогенной активности могут быть следствием замедления атрезии ооцитов или мозаицизма кариотипа.
• Новообразования гипофиза: краниофарингиома или гранулема.
Вторичная аменорея:
• Стрессовая, климатическая, алиментарная аменорея: снижение активности гоналолиберин-продуцируюших нейронов гипоталамуса вызывает функциональные нарушения его деятельности, что в свою очередь приводит к соответствуюшему снижению выработки ЛГ и ФСГ. У здоровых женщин в фолликулиновую фазу цикла ЛГ секретируется гипофизом примерно I раз в час, что соответствует ежечасным всплескам активности гонадолиберин-продуцирующих нейронов гипоталамуса. Если выброс ЛГ происходит реже, чем 1 раз в 2 ч. нормальное развитие фолликула нарушается, и овуляция не происходит.
• Синдром поликистозных яичников: следует исключить болезнь Кушинга. Измерение уровня 17а-гидроксипрогестерона в фолликулиновой фазе цикла позволяет распознать врожденную (или частичную) гиперплазию надпочечников. У пациенток с этим синдромом пубархе нередко наблюдается раньше, чем развиваются молочные железы и наступает менархе, что указывает на высокий уровень тестостерона. При проведении дексаметазонового теста (0,25 мг дексамстазона на ночь) уровень тестостерона снижается.
• Гиперпролактинемия.
• Синдром резистентных яичников: в яичниках содержится много примордиальных фолликулов, которые нечувствительны к действию гонадотропинов.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН) возникает в результате недостаточного образования фолликулов в период развития яичников или вследствие повышенной гибели фолликулов (атрезии) в репродуктивном периоде.
• Ее проявления: аменорея, гипоэстрогения и повышенный уровень гонадотропинов (ФСГ >40 МЕ/л) развивающиеся до 40-летнего возраста.
• Встречается нередко, и у женшин 40-летнего возраста наблюдается примерно в 1 случае из 100,
В возрасте15-29 лет встречается с частотой 10 на 100 000; 30-39лет- 76 на 100 000; 40-44 года — 881 на 100 000.
• В большинстве случаев ПЯН является идиопатической. Причину удается выявить лишь в 30% случаев.
• Учитывая то, что симптомов, предвещающих наступление яичниковой недостаточности, не существует, ранняя диагностика ПЯН затруднена, но, тем не менее, важна.
• ПЯН сочетается с первичной аменореей в 10—28% случаев, а со вторичной аменореей — в 4-18%.
• 10% женщин, заболевших эпидемическим паротитом, переносят диффузный оофорит. который может привести к атрофии и фиброзу яичников с утратой фолликулярных структур.
• Облучение с лучевой нагрузкой >6 Гр обычно вызывает необратимую яичниковую недостаточность.
• Особой устойчивостью к облучению обладают гонады девочек препубертатного возраста. .
Преждевременная яичниковая недостаточность и фертильность
• ПЯ Н нередко имеет интермиттирующий характер, и на ее ранней стадии могут происходить овуляции.
• Ни одна лечебная методика не показала себя эффективной для повышения вероятности наступления спонтанной беременности.
• Наступление беременности при ПЯН возможно только при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (использование донорской яйцеклетки).
• При ПЯН крайне важной является психологическая поддержка женщин, не успевших родить детей.
• Учитывая имеющийся при ПЯН эстрогенный дефицит, для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний требуется проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
• Женщинам, имеющим устойчивую симптоматику дефицита андрогенов (снижение либидо и апатия), следует назначить андрогензаместительную терапию.
No Comments